[별첨1] 응시수수료 감면 신청서

응시수수료 감면 신청서

시험명	(연도, 회차, 직종명 기재)
성 명		생년월일		휴대폰 번호
연락처		이메일 주소
주 소
※ 위 정보는 반드시 응시원서 접수 시 사용한 정보와 일치해야 합니다. 응시원서 접수 시 사용한 정보와 다를 경우 응시수수료가 감면되지 않을 수 있습니다.
본인명의 환불계좌	은행명	예금주	계좌번호
※ 타인명의의 환불계좌로는 응시수수료 환불이 불가합니다. ※ 환불계좌 정보가 정확하지 않을 시 환불이 다소 지체되오니 정확하게 기재하시기 바랍니다.
□ 응시수수료 감면 유형 ※ 해당란에 ‘√‘ 표시하여 주시기 바랍니다.
감면 유형	□	국민기초생활보장법 제2조 제1호에 따른 수급권자
□	국민기초생활보장법 제2조 제10호에 따른 차상위계층
□	한부모가족지원법 제5조 및 제5조의2에 따른 지원대상자
□ 입증서류(다음 중 1개만 제출) ※ 해당란에 ‘√‘ 표시하여 주시기 바랍니다.
국민기초생활수급자	□	수급자 증명서 1부
법정차상위계층	□	차상위계층 확인서
□	장애인연금 수급자 확인서(차상위 부가급여 대상자)
□	장애수당･장애아동수당 수급자 확인서(차상위 대상자)
□	자활근로자 확인서･자활근로참여 확인서(차상위 대상자)
□	차상위 본인부담경감 대상자 증명서
한부모가족지원대상자	□	한부모가족 증명서
※ 입증서류, 개인정보 수집･이용 동의서, 환불계좌 통장사본을 포함한 본 신청서를 지정된 감면 신청기간 내에 제출하지 않거나 입증서류 발급일이 유효기간 내에 있지 않은 경우, 신청자가 응시수수료 감면 대상이 아닌 경우, 혹은 국시원에서 신청자와 연락처, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 주소로 연락할 수 없는 경우에는 응시수수료가 감면되지 않을 수 있습니다. 본인은 (시험명 : (연도, 회차, 직종명 기재))을 응시함에 있어 위와 같이 응시 수수료 감면을 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 한국보건의료인국가시험원장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집･이용 동의서 2. 환불계좌 통장사본 3. 입증서류